Neonati prematuri: “golden hour”, follow-up, neurosviluppo e prematuri tardivi

Care unimamme, oramai da diversi anni il 17 novembre si festeggia la Giornata Mondiale del Neonato Pretermine, ossia del bambino nato prima della 37ma settimana.

Guardando ai numeri, ogni anno nel mondo nascono 500 mila bimbi prematuri, e di questi oltre 40 mila solo in Italia:  all’incirca 1 ogni 10 nati.

Le tecniche e le terapie per curare tali piccoli sono nettamente migliorate negli anni, per merito della ricerca scientifica, e le speranze di sopravvivenza sono aumentate, soprattutto per i neonati con peso alla nasciata inferiore ai 1500 grammi, la cui percentuale di mortalità è passata da oltre il 70% degli anni ’60 a meno del 15% degli anni 2000.

Ciònonostante, la prematurità rappresenta un fattore di rischio importante, e di conseguenza non bisogna abbassare la guardia sulle possibili  complicanze che questi neonati presentano, soprattutto quelli nati prima delle 28 settimane, e che possono essere:

• respiratorie
• metaboliche
• infettive
• neuromotorie
• cognitive
• e sensoriali.

La Società Italiana di Neonatologia (SIN) fornisce delle indicazioni utili ad affrontare la nascita prematura.

Di fondamentale importanza risulta essere la Golden Hour, ossia l’assistenza prestata nella prima ora di vita dei neonati di peso molto basso, ma altrettanto importante è il follow-up che avviene dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva Neonatale (TIN) e che deve durare fino ai primi 3 anni di vita.

Circa le cause della prematurità esse sono molteplici e possono essere distinte tra:

• fattori di rischio materni (malattie immunologiche, endocrinologiche, ematologiche, neoplastiche, età, razza, peso corporeo, basso livello socioeconomico, stato di malnutrizione, attività fisica pesante, abuso di alcool e/o di sostanze stupefacenti, fumo di tabacco)

• cause ostetriche (elevato numero di gravidanze precedenti, gravidanza multipla, dovuta anche all’utilizzo di tecniche di fecondazione assistita, pregressi parti pretermine, malformazioni uterine, infezioni, patologie della placenta)
• cause fetali (sofferenza fetale, ritardo di accrescimento intrauterino, anomalie fetali).

Negli ultimi 20 anni per migliorare l’assistenza cioè nelle primissime fasi di vita dei piccoli prematuri l’organizzazione dell’assistenza ai neonati pretermine ha subito una vera e propria rivoluzione: dall’isola neonatale si è passati ad una DRICU (Delivery Room Intensive Care Unit), ossia una stanza dedicata.

All’interno della Golden Hour  diverse possono essere le tipologie di intervento:

• rianimazione cardiorespiratoria,
• termoregolazione,
• antibioticoterapia precoce,
• nutrizione parenterale per la prevenzione o la gestione dell’ipoglicemia.

Circa il Follow-up,  la SIN ha individuato alcune indicazioni specifiche da attuare a partire dalla dimissione del neonato pretermine, che si basano su 3 principi:

• la multidisciplinarietà: diverse le figure professionali coinvolte (neonatologo, neuropsichiatra infantile, fisiatra, psicologo, fisioterapista, psicomotricista, oculista, audiologo, neurochirurgo, nutrizionista, pneumologo).
• l’approccio patient and family centered, necessario per mettere al centro il paziente e la famiglia
• la costruzione di una rete tra tutte le realtà socio-sanitarie del territorio.

Obiettivo del Follow-up fino ai 3 anni del bambino è quello di avere una valutazione dello stato di salute che permetta l’attuazione di interventi precoci in caso di necessità. A tale scopo fondamentale risulta essere il Calendario dei controlli del neonato pretermine, prezioso sia per i medici che per le famiglie. Tale calendario prevede:

• un primo contatto con la famiglia al momento della dimissione,
• un incontro a 7-10 giorni
• uno a 40 settimane
• uno a 2-3 mesi
• uno a 12-14 mesi
• uno a 18-24 mesi
• l’ultimo a 36 mesi.

Inoltre, un programma di Follow-up dovrà includere anche una strategia nutrizionale adeguata, che preveda la promozione dell’allattamento materno, la prevenzione e la pronta correzione dei deficit nutrizionali al fine di garantire una giusta ed adeguata crescita staturale, ponderale e cranica.

I problemi legati al neurosviluppo dei neonati prematuri

Una percentuale significativa dei bambini prematuri presenta nel breve e nel lungo termine una più elevata incidenza di disturbi del neurosviluppo. Circa la metà dei nati prematuri sviluppa disordini neuropsichiatrici lievi quali ad esempio:

• disturbi specifici dell’apprendimento,
• deficit di attenzione ed iperattività,
• problematiche emotive, di regolazione, socio-comunicative,

ma anche disturbi neuropsichici gravi quali l’autismo.

Inoltre, soprattutto i neonati pretermine con bassa età gestazionale, basso peso alla nascita o con complicazione maggiori nel periodo perinatale, possono ricevere una diagnosi di paralisi cerebrale infantile.

Un’esposizione precoce all’ambiente extrauterino rappresenta infatti una condizione sfavorevole per lo sviluppo cerebrale, e ciò determina un maggiore rischio di disturbi del neurosviluppo. Recentemente anche l’OMS ha stimato che le malattie neuropsichiatriche siano destinate a diventare il gruppo più frequente di problemi di salute dell’adulto, sottolinendo che la grande maggioranza di essi ha un inizio o almeno una causa agli inizi della vita. Per questo motivo occorre intervenire precocemente, minimizzando le difficoltà di sviluppo e affrontando da subito le eventuali emergenze di disabilità legate a fattori biologici, genetici o ambientali.

La dottoressa Elisa Fazzi, coordinatore della sezione di Riabilitazione della Società Italiana di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) , dichiara infatti che: “La tempestività della diagnosi, la presa in carico e l’intervento precoce sono essenziali”.

Fondamentale risulta inoltre sostenere la genitorialità, perchè, come evidenziato anche da studi recenti, coinvolgere la famiglia nell’intervento riabilitativo ha effetti positivi sul bambino, sulla sua interazione con i genitori, e sull’efficacia genitoriale stessa. A tale riguardo Giovanni Cioni, professore ordinario di Neuropsichiatria infantile all’Università di Pisa e vicepresidente della SINPIA, sottolinea che: “A causa del ricovero in Terapia Intensiva Neonatale, questi genitori hanno avuto maggiore probabilità di sperimentare tensione psicologica, stress emotivo e sintomi ansioso-depressivi riconducibili ad un quadro di disturbo acuto da stress e disturbo da stress post-traumatico, con implicazioni su di loro e sulla loro relazione col bambino”.

I prematuri “quasi a termine”: chi sono e che rischi corrono

Un discorso a parte va fatto per i neonati prematuri c.d. “quasi a termine” (o prematuri tardivi) che sono quei neonati che si collocano tra i prematuri veri e propri e i nati a termine: si tratta dei bambini nati tra la 34ma e la 36ma settimana. Tali bambini in passato sono stati relativamente trascurati, per la minore gravità di eventuali problemi degli stessi rispetto ai prematuri veri e propri. Ma l’aumento dei prematuri rispetto al totale delle nascite negli ultimi anni è dato proprio da questi neonati prematuri tardivi.

I motivi di queste nascite poco prima del termine sono legate a:

• l’aumento dei parti indotti,
• la rottura prematura delle membrane,
• le infezioni vaginali,
• il travaglio prematuro idiopatico,
• la fecondazione assistita
• i problemi gravidici  nei parti cesarei.

Tali neonati, che magari alla nascita presentano funzioni mature ed un buon peso, possono però essere a rischio di uno sviluppo insoddisfacente e di alcune patologie come

• ipoglicemia
• iperbilirubinemia
• perdita di peso con disidratazione
• problemi neurologici
• problemi di scarso rendimento in età scolare.

Nell’Ospedale San Giuseppe/Multimedica di Milano, la Prof. Iolanda Minoli, Coordinatore Medicina Perinatale, referente per la Fondazione Iolanda Minoli Onlus,  ha previsto uno speciale protocollo per questi bambini, così strutturato:

• vengono tenuti in osservazione per 2-3 giorni durante i quali vengono eseguiti accertamenti quali: glicemia, bilirubinemia, controllo della temperatura e della respirazione, eventuali infezioni e difficoltà nell’alimentazione;
• vengono dimessi con uno speciale piano alimentare,
• vengono rivisti in Ospedale dopo 2-3 giorni per ulteriori controlli e intorno a 15 giorni di vita
• alla dimissione vengono dati ai genitori consigli relativi all’alimentazione, alla temperatura del locale ove il neonato abita e ad eventuali problemi respiratori.
• è previsto un “Ambulatorio dedicato” in cui portare i bambini per successivi controlli di tipo neurologico.

Così come indicato anche dalla SIN, il servizio di follow-up è previsto almeno fino a 3 anni.

Tutto ciò detto, ci rende speranzose in una sempre migliore presa in carico di questi piccoli “lottatori” da parte degli esperti.

E voi unimamme, cosa ne pensate di queste novità e proposte relative alla cura dei bambini nati prima del termine? Avete esperienze al riguardo che volete condividere con noi?